Usher Syndrom: Broschüre für Betroffene, Angehörige und Interessierte

Christian R. Otterstedde und Ulrich Spandau
Web-Formatierung: Hans-Jürgen Krug (Berlin)

Abteilung für Ophthalmologische Rehabilitation (Leiterin Prof. Dr. A. Blankenagel) der Universitäts-Augenklinik Heidelberg (Direktor Prof. Dr. H.E. Völcker)

Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. H. Weidauer)

Das USHER-Syndrom: Eine Hör- und Sehbehinderung

4.1 Symptome

4.2 Diagnose

4.3 Therapie

4.3.1 Heutige Behandlungsmöglichkeiten

4.3.2 Zukünftige Therapieansätze

4.3.3 Nicht rationale, für den patineten häufig sehr schädliche Behandlungsversuche

Vorwort

Diese Informationsschrift wurde von der gemeinsamen Usher-Arbeitsgruppe der Universitäts-Augenklinik und der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Heidelberg erarbeitet. Sie soll einen ersten Leitfaden darstellen für Betroffene, deren Angehörige, Interessierte und Personen, die beruflich oder privat Umgang mit vom Usher-Syndrom betroffenen Personen haben. Wir versuchen einen kurzen Überblick darüber zu geben, was eigentlich unter dem Begriff "Usher-Syndrom" zu verstehen ist, die Symptome zu erläutern. Vor allem soll aber aufgezeigt werden, was getan werden kann um die doppelte Behinderung, das Nicht- oder Schlecht-Hören können und das Nicht- oder Schlecht-Sehen können, zumindest zu lindern. Dieses kann selbstverständlich nicht eine persönliche Untersuchung und Beratung in unserer Klinik ersetzen. Sollten sie Informationen zu speziellen Teilaspekten hier vermissen, nehmen wir Ihre Vorschläge gerne auf.

1. Einleitung

Das Usher-Syndrom ist ein sowohl klinisch wie genetisch uneinheitliches Krankheitsbild, das erstmals 1858 von dem deutschen Augenarzt von Graefe beschrieben wurde als Kombination von Innenohrschwerhörigkeit und der Augenerkrankung Retinitis pigmentosa. Retinitis pigmentosa kann auch ohne Hörverlust auftreten und ist gekennzeichnet durch Nachtblindheit, eingeschränktem Gesichtsfeld und herabgesetztem Kontrastsehen. Charles Usher zeigte 1914 als erster die Erblichkeit der Erkrankung auf. Doch erst Hallgren untersuchte systematisch die Häufigkeit des Usher Syndroms in Schweden und erkannte die Einteilung in 2 Usher Typen (schwerhörig und taub). Heute sind 3 verschiedene Subtypen des Usher Syndroms bekannt.

Der Typ I des Usher-Syndroms stellt die schwerere Verlaufsform dar. Betroffene sind von Geburt an gehörlos. Ausserdem bestehen starke Gleichgewichtssörungen, die Gleichgewichtsorgane funktionieren nicht. Die Augenerkrankung beginnt in der frühen Kindheit (1. Lebensjahrzehnt) mit Nachtblindheit und Gesichtsfeldeinschränkungen.

Die Krankheit verläuft sowohl was die Seh- als auch die Hörbehinderung betrifft deutlich milder als beim Typ I. Es liegt eine mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit ab der Geburt vor. Zu einem Fortschreiten der Schwerhörigkeit kommt es nicht. Der Gleichgewichtssinn ist normal. Die Augenerkrankung bemerkt der Betroffene häufig erst im frühen Erwachsenenalter.

Patienten mit Usher Syndrom Typ III werden schwerhörig geboren. Erst im fortgeschrittenen Alter werden sie taub. Exakte Aussagen zum Gleichgewichtsinn liegen bislang nicht vor. Die RP verläuft wie beim Typ II. Insgesamt ist der Typ III sehr selten und nur in Finnland und in wenigen nach den USA ausgewanderten finnischen Familien beschrieben worden.

Wichtig zu beachten ist, dass die Hör- und Seherkrankung beim Usher-Syndrom zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftritt. Die Hörerkrankung beginnt beim Usher-Syndrom Typ I und II nach der Geburt. Beim Typ III ist das Hörvermögen anfangs noch erhalten, im zweiten Lebensjahrzehnt werden die Betroffenen taub. Die Seherkrankung beginnt beim USH1 in den ersten 10 Lebensjahren und beim USH2 und USH3 meist bis zum Ende des 20. Lebensjahres.

Die Häufigkeit des Usher-Syndroms in der Bevölkerung wird auf ungefähr 4 Betroffene auf 100.000 Personen geschätzt. Es ist also absolut gesehen eine seltene Erkrankung. Dennoch ist das Usher-Syndrom die häufigste Ursache für Taubblindheit in den entwickelten Ländern der Erde. In Deutschland leben ungefähr 4000 Betroffene. Von diesen sind circa ein Drittel Usher-Syndrom Typ I und zwei Drittel Usher-Syndrom Typ II Betroffene. Insgesamt wird weltweit eine Anzahl von 17.500 bis 25.000 Patienten mit Usher-Syndrom angenommen. In den Hörgeschädigten-Schulen sind zwischen drei und fünf Prozent der Schüler am Usher-Syndrom erkrankt. Man kann davon ausgehen, daß von den Menschen, die von Geburt an unter einer Schwerhörigkeit oder Taubheit und einer Sehminderung leiden zwischen 6% und 12% vom Usher-Syndrom betroffen sind.

2.0 Vererbung des Usher Syndroms

Das Usher Syndrom wird autosomal rezessiv vererbt. Rezessiv bedeutet, daß zwei Kopien dieses Genes notwendig sind, um den Ausbruch der Erkrankung herbeizuführen. Wenn man nur ein defektes Usher-Syndrom Gen hat, dann ist man Genträger, hat aber nicht das Usher-Syndrom. Beide Eltern eines Kindes mit Usher Syndrom haben ein defektes Usher Gen. Da sie aber nur ein defektes Gen haben, bricht bei Ihnen die Krankheit niemals aus. Das betroffene Kind hat dagegen von Vater und Mutter jeweils ein defektes Usher-Syndrom Gen erhalten. Beide Elternteile sind also "gleich verantwortlich" für die Vererbung der Krankheit. Das Schaubild 1 zeigt die Vererbung der Usher Gene anhand einer vierköpfigen Familie. Aus dem Stammbaum (siehe Schaubild 1) geht hervor, daß bei vier Kindern die Wahrscheinlichkeit 25 % beträgt, daß ein Kind erkrankt.

Autosomal heißt, daß die Vererbung nicht geschlechtsgebunden ist: Männer und Frauen erkranken mit gleicher Häufigkeit.

Es wird geschätzt, daß 1 von 70 Menschen Träger eines Usher-Genes sind. Es ist also ein "grosser Zufall" wenn zwei (gesunde) Menschen mit Usher Syndrom sich finden. Die meisten dieser Menschen wissen nicht, daß sie Träger dieses Usher-Genes sind.

Ein Betroffener vererbt das Usher Syndrom nicht an seine Kinder weiter. Bei 200 Familien, di der Universitätsaugenklinik Heidelberg bekannt sind, gibt es keinen Fall, in dem ein Betroffener Kinder mit Usher Syndrom bekommen hat. Die Erkrankung erscheint in einer Generation und verschwindet in der nächsten. Das Schaubild 2 stellt die Vererbung der Usher Gene bei einem Betroffenen graphisch dar. Die Wahrscheinlichkeit für die Kinder des Betroffenen ebenfalls am Usher-Syndrom zu erkranken ist also nicht höher als in der Normalbevölkerung. Allerdings werden alle Kinder Genträger sein, wie aus dem Schaubild 2 hervorgeht.

Ein Betroffener muß nur darauf achten, daß er nicht einen Partner wählt, der mit ihm verwandt ist, oder der ebenfalls Usher Syndrom hat oder aus einer Familie kommt, in der das Usher Syndrom vorkommt.

3. Die Hörbehinderung

Hierbei muß man zwischen einer hochgradigen Hörbehinderung wie beim USH2 und USH3 und einer Taubheit wie bei den Formen des USH1 unterscheiden, die sich sowohl von der Bedeutung für den Betroffenen wie auch von den therapeutischen Möglichkeiten stark unterscheiden. Bei Taubheit fehlt die Reaktion auf alle akustischen Reize, Sprache kann nicht wahrgenommen werden, jedenfalls nicht auf dem konventionellen Wege, das Hören zur Warnfunktion, wie z.B. im Straßenverkehr zur Signalisierung von herannahenden Fahrzeugen, entfällt. Alle Geräusche der Umwelt, die uns ständig eine Vielzahl von Informationen bewußt und unbewußt übermitteln, können von Gehörlosen nicht wahrgenommen werden. Eine sprachliche Verständigung ist nur durch alternative "Sprachen", wie z.B. der Gebärdensprache oder dem Lormen, einer Tastsprache, die insbesondere unter taubblinden Menschen verbreitet ist, oder durch das Ablesen vom Mund möglich. Letzteres setzt allerdings ein ausreichendes Sehvermögen voraus. Eine sprachliche Kommunikation auf diesem Wege ist natürlich nur mit Menschen möglich, die diese ebenfalls erlernt haben, eine Verständigung mit "Jedermann" kann oft nur mittels eines Dolmetschers stattfinden. In milderer Ausprägung betreffen diese Probleme auch die Schwerhörigen. Typisch für den USH2 sind Hörkurven mit einem mäßigen Hörverlust in den tiefen Frequenzen und einem steilen Abfall der Hörleistung bei den höheren Frequenzen. Ein charakteristisches Merkmal bei der Innenohrschwerhörigkeit ist der sogenannte Diskriminationsverlust. Dieser bezeichnet das Phänomen, das zwar Töne einer gewissen Lautstärke wahrgenommen werden können, die Sprache im Zusammenhang jedoch nicht verstanden wird. Ein weiteres Merkmal der Innenohrschwerhörigkeit ist die abnehmende Unbehaglichkeitsschwelle. Jeder hat schon einmal erlebt, daß Töne ab einer bestimmten Lautstärke als unangenehm empfunden werden und sogar einen Schmerzreiz auslösen können. Diese Schwelle sinkt bei Schwerhörigkeit, d.h. im Vergleich zum Gesunden werden bereits leisere Töne als störend empfunden. Bei gleichzeitig deutlich erhöhter Wahrnehmungsschwelle eines Tons ist der Dynamikbereich oder das Lautheitsintervall, in dem das Hörvermögen genutzt werden kann, sehr eingeschränkt.

Gehörlosigkeit und Schwerhörigkeit haben auch Einfluß auf den Spracherwerb. Er ist deutlich erschwert und setzt eine gezielte Förderung beginnend in möglichst jungen Jahren voraus. Die Sprache klingt häufig verwaschen, undeutlich, monoton und ist mit Sprachfehlern behaftet. Der Grund ist verständlich, da ein großer Anteil des Sprachenlernens durch Nachahmung des Gehörten geschieht.

Das Ohr kann vom Aufbau her in drei Abschnitte unterteilt werden. Das äußere Ohr, bestehend aus der Ohrmuschel und dem äußeren Gehörgang, dient der Schallaufnahme und Weiterleitung. Das Mittelohr mit Trommelfell, Paukenhöhle und Gehörknöchelchen, dient der Schallweiterleitung und Verstärkung. Im Innenohr schließlich wird aus der Schallwelle mit Hilfe der sogenannten Haarzellen, winzig kleiner Zellen im Innenohrbereich mit haarartigen Ausläufern, ein elektrischer Impuls gebildet, der über den Hörnerven und die Hörbahn an das Hörareal des Gehirns weitergeleitet wird und dort zu dem Eindruck zusammengesetzt wird, den wir unter "Hören" verstehen. Beim Usher-Syndrom kommt es zu einer Schädigung der sogenannten Haarzellen. Der Hörschaden entsteht also im Innenohr.

Zur Früherkennung einer Hörschädigung im Säuglings- und Kindesalter ist ein aufmerksames Beobachten der Kinder durch die Eltern sehr hilfreich. Ein mangelndes Reagieren z. B. auf Händeklatschen, Telefonläuten oder Ansprache kann einen ersten Hinweis geben. Ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt hat dann weitergehende Möglichkeiten zur Hörtestung, die teils jedoch nur für ältere Kinder und Erwachsene geeignet sind (vgl. Tabelle).

Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hals-Nasen-Ohrenarzt und Augenarzt ist zur Diagnosenstellung und zur Betreuung der Patienten, sowie zur Abgrenzung gegenüber ähnlichen, zum Teil vererbbaren, Erkrankungen wie Morbus Refsum (autosomal-rezessive Störung des Phytansäurestoffwechsels), Bidet-Bardl-Syndrom und Gregg Syndrom erforderlich.

Beim Typ II des Usher-Syndroms, also bei mittel- bis schwergradiger Hörminderung kann den Patienten mit einer beidohrigen Hörgeräteversorung deutlich geholfen werden. Wichtig ist eine genaue Anpassung durch einen Hörgeräteakustiker nach vorangegangener hals-nasen-ohrenärztlicher Analyse des Hörspektrums. Es stehen verschiedene Geräte zur Verfügung, die teils im Gehörkanal, teils hinter der Ohrmuschel getragen werden.

Bei gehörlosen Patienten, insbesondere bei Kindern bietet sich eine Cochlear-Implantation an. Unter einem Cochlea Implant kann man sich eine Hörprothese oder eine Art künstliches Innenohr vorstellen, mit dessen Hilfe der Schall in ein elektrisches Signal umgewandelt wird und an den Hörnerven weitergegeben wird. Über ein externes Mikrofon wird der Schall aufgenommen, in einem Sprachprozessor in elektrische Signale umgewandelt und über Elektroden an den Hörnerven gebracht. Von hieran nimmt das künstlich erzeugte Signal den physiologischen Weg über die zentrale Hörbahn zur Hörrinde. Zur Implantation stehen mehrere Modelle zur Verfügung, die sich technisch unterscheiden. Bevor eine Cochlear-Implantation erfolgen kann, sind zahlreiche hals-nasen-ohrenärztliche Voruntersuchungen erforderlich. Es muß ausgeschlossen sein, daß durch eine Hörgeräteversorgung ein verwertbares Resthörvermögen ausreichend verstärkt werden könnte. Die Funktionsfähigkeit des Hörnerven ist unabdingbare Voraussetzung. Diese kann durch eine Reizung des Hörnerven über eine durch das Trommelfell geschobene Nadel getestet werden (Promontorialtest). Hierbei kann sowohl die Reizschwelle ermittelt werden, die benötigt wird, um einen Höreindruck auszulösen, wie auch die Unbehaglichkeitsschwelle und der daraus resultierende Dynamikbereich. Diese Informationen sind später bei der Anpassung des Sprachprozessors des Cochlea Implants von großer Bedeutung. Ebenso müssen die anatomischen Voraussetzungen gegeben sein, damit ein operatives Einbringen der Elektroden in die Schneckenwindung des Innenohres gelingen kann. Diese können mittels einer computertomographischen Untersuchung des Schädelknochens, in dem das Innenohr liegt, sowie durch eine spezielle magnetresonanztomographische Untersuchung der Schneckenwindungen dargestellt und beurteilt werden.

4.0 Die Sehbehinderung

Die Augenerkrankung des Usher-Syndroms wird Retinitis pigmentosa (RP) genannt. Bei RP degeneriert langsam die außen liegende (periphere) Netzhaut, während die Stelle des schärfsten Sehens lange erhalten bleibt. Die periphere Netzhaut hat die Funktion des Dämmerungs- und Nachtsehens, während die Netzhautmitte, wo die Stelle des schärfsten Sehens lokalisiert ist, für das Farbensehen und besondere Sehleistungen wie das Lesen verantwortlich ist. Die Zerstörung der peripheren Netzhaut erklärt die typischen Symptome der Retinitis pigmentosa: Nachtblindheit, eingeschränktes Gesichtsfeld und vermindertes Kontrastsehen. Hinzu kommt noch ein besonderer Typ des grauen Stars, von dem noch unklar ist, ob er auch vererbt wird. In der Tabelle 1 sind typische Symptome der RP zusammengefaßt.

Eingeschränktes Gesichtsfeld. Das eingeschränkte Gesichtsfeld ist das schwerwiegendste Problem der Retinitis pigmentosa. Die Gesichtsfeldeinschränkung beginnt als ein ringförmiger blinder Fleck und wächst weiter zum Zentrum und nach außen. Sehr lange bleibt noch eine seitliche Gesichtsfeldinsel erhalten, die für die Orientierung von großem Nutzen ist. Wenn die seitliche Gesichtsfeldsichel verschwunden ist, bleibt ein "Tunnel" oder "Röhrenblick" übrig. Dieses Tunnelsehen führt dazu, daß ein Patient zwar noch lesen kann aber große Probleme hat, sich frei im Raum zu bewegen, da er an seitlichen Hindernissen oft anstößt. Auch das Autofahren ist mit einem eingeschränkten Gesichtsfeld nicht mehr möglich.

Nachtblindheit ist eines der ersten Symptome der Augenerkrankung. Sie wird aber häufig von den Betroffenen nicht wahrgenommen, weil sie es nicht anders kennen. Zusammen mit der Nachtblindheit kommt die Schwierigkeit sich an den raschen Wechsel vom hellen ins dunkle Licht oder umgekehrt zu gewöhnen. Ein guter Hinweis für eine Nachtblindheit bei einem betroffenen Kind könnte sein, wenn es beim Laufen in der Dämmerung an der Hand laufen will oder nachts immer nach einer Zimmerbeleuchtung verlangt, um z.B. auf die Toilette zu gehen.

Blendempfindlichkeit, Kontrastsehen, Farbensehen: Die Einschränkung des peripheren Gesichtsfeldes führt gleichzeitig zu einer erhöhten Blendempfindlichkeit und einem herabgesetzten Kontrastsehen. Patienten mit einem Usher-Syndrom haben typischerweise ein gestörtes Blau-Gelb Farbensehen.

Grauer Star: Usher-Syndrom Betroffene haben eine spezielle Form des grauen Stares: Die subkapsuläre Trübung. Bei dieser Form des Katarakts trübt sich die hintere Kapsel der Linse ein (siehe Abbildung 1). Die Symptome sind eine verstärkte Blendempfindlichkeit, eine undeutlichere Abbildungsleistung und eine Herabsetzung der Sehschärfe. Unsere Erfahrungen zeigen, daß Usher-Syndrom Typ I Betroffene statistisch gesehen früher einen grauen Star haben als der Typ II.

Da der genaue Ort des Gendefektes beim Usher-Syndrom noch nicht bekannt ist, ist es wichtig im Stammbaum des betroffenen Patienten zu überprüfen, ob in der näheren Verwandtschaft Fälle mit Usher-Syndrom bekannt sind. Eine sehr wichtige Untersuchung ist das Gesichtsfeld, das mit dem manuellen Goldmann Perimeter durchgeführt wird. Hinweisend auf die Erkrankung wäre eine Einengung des Gesichtsfeldes zum Zentrum hin. Zur Überprüfung des Dämmerungssehens dient der Mesoptometer. Der Untergang der peripheren Netzhaut kann mit dem Elektroretinogramm (ERG) untersucht werden, mit dem elektrische Potentiale der Netzhaut abgeleitet werden. Beim Usher-Syndrom sind die elektrischen Potentiale der Netzhaut deutlich reduziert. Zuletzt sind für die Diagnose die typischen morphologischen Veränderungen am Auge von Bedeutung. Der typische graue Star wurde schon erwähnt. Am Netzhauthintergrund erkennt man die charakteristischen Pigmentablagerungen der peripheren Netzhaut, die der Erkrankung den Namen gegeben haben: "pigmentosa".

Momentan sind keine Therapien bekannt, die zu einer Heilung der RP führen. Zur Zeit ist nur eine konservative Therapie möglich, die versucht aus dem erhaltenen Sehvermögen das Maximum auszuschöpfen. Aber in den letzten Jahren sind fundamentale, wissenschaftliche Entdeckungen gemacht worden, die Hoffnung für eine mögliche Heilung dieser Erbkrankheit wecken.

Da bis heute noch keine heilende Therapieform gefunden worden ist, sind in den letzten 100 Jahren zahlreiche, darunter leider auch viele sehr fragwürdige, teilweise schädliche Therapieversuche entstanden. Die erwähnten Therapiemöglichkeiten werden im folgenden in Kürze beschrieben:

Eine pharmakologische Therapie ist eher als eine Behandlung des Usher-Syndroms und nicht als eine heilende Therapie anzusehen. Als bisher einzig erfolgreicher medikamentöser Therapieversuch hat sich Vitamin A erwiesen. Eine Studie von Berson konnte zeigen, daß die langfristige Einnahme von Vitamin A zwar keine Verbesserung der Sehschärfe und nur tendenziell des Gesichtsfeldes erbringt, aber den ERG Verlauf statistisch langsamer verschlechtern lässt. Die Krankheit wird also nicht gestoppt sondern nur verlangsamt. Zu beachten ist, daß Vitamin A toxisch für die Leber und für ein ungeborenes Kind sind. Daher sollten die Leberwerte kontrolliert werden und kein Vitamin A während der Schwangerschaft eingenommen werden.

Sehbehindertenambulanzen verfügen über eine große Ausstattung an optischen Sehhilfen wie Lupen, Lupenbrillen und Fernrohrsysteme, die sie mit den sehschwachen Patienten ausführlich erproben. Neben den optischen Sehhilfen, werden immer mehr optoelektronische Sehhilfen entwickelt. Das Bildschirmlesegerät ist schon über 25 Jahre alt und hat seinen großen Nutzen gezeigt.

Eine Verbesserung des Kontrastsehens und eine Herabsetzung der Blendempfindlichkeit kann durch spezielle Lichtschutzgläser (Kantenfilter) erreicht werden.

Patienten mit einem stark eingeschränkten Gesichtsfeld und großen Orientierungs- und Mobilitätsproblemen können ein Mobilitätstraining durchführen. Hier erlernt der Patient die Langstocktechnik und damit seine Mobilität und Sicherheit im Alltag (auf der Straße und im Haushalt) zu verbessern.

Die Operation des grauen Stares ist die am häufigsten durchgeführte Operation in der Welt und bei Patienten mit Usher-Syndrom nicht mit mehr Komplikationen behaftet als bei anderen Patienten. Die Entscheidung zu einer Kataraktoperation sollte allerdings nicht zu lange hinausgezögert werden, da der Gewinn in der Sehschärfe und der Abbildungsqualitäten mit zunehmender Dauer der Erkrankung abnimmt. Denn eine Verlaufsdauer über 20 Jahre und ein früher Beginn der Erkrankung begrenzen den Erfolg einer Kataraktoperation beträchtlich.

Da die Ursache des Usher Syndroms in einem Gendefekt liegt, kann die einzige heilende Therapie des Usher-Syndroms nur in einem Ersatz des defekten Gens (Gentherapie) liegen. In Tierstudien ist es bereits gelungen, durch das Einbauen von gesunden Genen in Embryonen das Ausbrechen der Erkrankung bei erwachsenen Tieren zu verhindern und damit eine ursächliche Heilung zu bewirken. Aus ethischen Gründen muß beim Menschen ein anderer Weg gewählt werden. Das normale Gen wird durch einen sogenannten Vektor, meist ein unschädlicher Virus, in die defekten Netzhautzellen hineingeschleust um dort wieder eine gesunde Netzhaut aufzubauen.

Die Transplantation gelang bisher für einige Zelltypen der Retina. Noch erfolgreicher waren Experimente mit der Transplantation der gesamten Netzhautschicht. Die Netzhaut Transplantation war aber bisher nur bei Tieren erfolgreich.

Beim Mikrochip versucht man in der Augenheilkunde die Erfolge des Cochlea Implant für das taube Ohr nachzustellen, was an der Netzhaut sehr viel schweiriger ist. Das Retina Implant wird an den Universitäts-Augenkliniken Tübingen und Bonn entwickelt. Bei der RP sterben die Photorezeptoren ab, aber die darüber befindliche Nervenfaserschicht bleibt erhalten. Diesen Umstand will man mit dem Retinaimplant ausnützen, der die abgestorbenen Photorezeptoren ersetzt. Inzwischen sind mit Erfolg bei Tieren Mikrochips eingesetzt worden. Ihre Funktionsfähigkeit konnte im ERG nachgewiesen werden.

4.3.3 Nicht rationale, für den Patienten häufig sehr schädliche Behandlungsversuche

Beide Therapieformen erbringen erwiesenermaßen keine Verbesserung der Augenerkrankung. Wir sehen in der Akupunktur und im autogenen Training Massnahmen, die durch eine Entspannung besonders der Rücken- und Nackenmuskulatur zu einem allgemeinen Wohlbefinden und einer psychischen Entlastung führen können.

Der Ansatz dieser Therapieformen beruht auf der Annahme, daß der Netzhautuntergang bei RP auf eine Verengung der Blutgefäße beruht. Diese Annahme hat sich als falsch erwiesen. Vielmehr ist es so, daß die Verengung der Netzhautblutgefäße eine Reaktion auf den verringerten Sauerstoff- und damit Blutbedarf des zerstörten Netzhautgewebes ist. Daher konnten durch diese Therapieformen, die auf eine Verbesserung der Netzhautdurchblutung beruhen, trotz jahrzehntelanger Anwendung keine Erfolge erzielt werden.

Bei der Kuba-Therapie handelt es sich um eine Kombination von Operation, Elektrostimulation und Ozontherapie und beruht auch auf der Annahme, daß der Netzhautuntergang bei RP durch eine Verengung der Blutgefäße verursacht ist. Behandelte Patienten trugen aber erhebliche Komplikationen wie Glaukom, Schielen und Doppelbilder davon.

5.0 Was passiert im Alter? Werde ich blind?

Nach unseren jahrzehntelangen Erfahrungen mit über 200 Patienten mit Usher-Syndrom haben wir beobachtet, daß Patienten mit Usher-Syndrom nicht blind werden. Alle uns bekannten Patienten behalten einen kleinen Sehrest. Unser ältester Patient, der mit einem Bildschirmlesegerät noch lesen kann ist 76 Jahre alt. Das heisst, daß alle uns bekannten Usher-Syndrom Patienten mit dem Einsatz von vergrößernden Sehhilfen lesen können.

6.0 Reaktion von Familie und Freunden

Die unmittelbare Reaktion der Familie und Freunden auf die Hör- und Sehbehinderung des Kindes ist sicherlich ein Schock. Aber wie der Erkrankte so gelingt es meistens auch der Familie und Freunden mit der Krankheit umzugehen. Ein großes psychisches Problem des Usher-Syndroms ist sicherlich, daß die Eltern in der frühen Kindheit die Hörbehinderung des Kindes verkraften müssen, um dann im frühen Erwachsenenalter zu lernen, daß ihr Kind noch zusätzlich eine Sehbehinderung hat und diese auch noch verarbeiten müssen. Aber nach unseren Erfahrungen haben Patienten mit einem Usher-Syndrom meistens keine Probleme in der Familie.

Etwas schwieriger ist der Umgang im Freundeskreis. Problematisch im sozialen Umfeld ist sicherlich die Hörbehinderung und weniger die Sehbehinderung. Denn ein schlecht Hörender kann einem Gruppengespräch nicht rasch genug folgen und wird daher ausgeschlossen. Daher ist es wichtig, daß ein Patient mit einem Usher-Syndrom ein stabiles und zuverlässiges Netz an Freunden besitzt, um ein gesundes Selbstbewußtsein zu erwerben. Neben einem stabilen sozialen Umfeld sind auch andere Faktoren wie Arbeit wichtig, um Selbstbewußtsein aufzubauen, Sport, um eine von den Behinderungen entspannende Tätigkeit zu haben, Hobbys um die Interessen zu erweitern und eventuell ehrenamtliche Tätigkeiten.

Bei der Förderung von Kindern, die vom Usher Syndrom betroffen sind, muß man, was die Förderung und Ausbildung betrifft, unterscheiden, ob ein USH1 oder USH2 vorliegt. Beim Usher-Syndrom Typ I empfehlen wir den Besuch einer Gehörlosenschule. Hier erlernen die Kinder die Gebärdensprache oder Lormen, eine Art Handalphabet. Kindern mit einem Usher-Syndrom Typ II empfehlen wir eine Hörbehindertenschule, in der die Kinder mittels Hörgeräten und Lippenlesen zu kommunizieren lernen. Denn beim Usher-Syndrom ist die Hörbehinderung die primäre Behinderung. Daher ist der auf Hörbehindertenschulen durchgeführte Anschauungsunterricht auch für die Sehbehinderung besonders günstig. In den Schulen sollte aufgrund des eingeschränkten Kontrastsehens besondere Aufmerksamkeit auf eine gute Beleuchtung in den Räumen und beim Sitzplatz gelegt werden.

Usher-Syndrom Betroffene können prinzipiell die gleichen Berufsfelder wählen wie Gesunde. Auch können Usher-Syndrom Betroffene sowohl studieren als auch eine Lehre machen.

Wegen der Hörbehinderung sollten Usher-Syndrom Patienten keine Berufe wählen, in denen sie einer starken Lärmbelastung ausgesetzt sind. Wegen der Sehbehinderung sollten Berufe vermieden werden, in denen ein gutes Gesichtsfeld (Dachdecker, Schreiner) oder eine gute Sehschärfe benötigt wird (Feinmechaniker, Elektriker).

Als Lehrberufe sind z.B. Datenverarbeitungskauffmann/frau oder Werkzeugmaschinenmacher geeignet. Im Studium sind besonders Informatik aber auch Betriebswirtschaft, Jura oder Physik geeignet. Grundsätzlich empfehlen wir Patienten mit einem Usher Syndrom wegen des sich zunehmend einschränkenden Gesichtsfeldes alle Berufe, die mit Bildschirmarbeit zu tun haben.

Betroffene können wegen der doppelten Behinderung einen Behindertenausweis von mindestens 50% beantragen. Der Grad der Behinderung (GdB) ist in Tabellen genau festgelegt. Bei einer starken Gesichtsfeldeinschränkung kleiner als 5° auf beiden Augen haben Betroffene außerdem Anspruch auf Blindengeld. Damit haben Betroffene Anspruch auf Ausstattung eines sehbehindertenspezifischen Arbeitsplatzes. Ein sehbehinderterspezifischer Arbeitsplatz kann mit Schriftvergrösserung, Braille- und Sprachausgabe ausgerüstet werden. Mit einem derart umgerüsteten PC kann der Sehbehinderte die gleiche Arbeitsleistung wie ein Normalsehender erbringen. Die Kosten hierfür trägt nicht der Arbeitgeber, sondern das Arbeitsamt. Nach unseren Erfahrungen haben zahlreiche namhafte Versicherungen und Banken mit Usher-Syndrom Betroffenen gute Erfahrungen gemacht, da sie meistens konzentrierter und ausdauernder arbeiten.

Die Pro Retina Deutschland (PRDV) ist eine Selbsthilfegruppe und vertritt die Interessen von Patienten mit Netzhauterkrankungen. Sie veranstaltet gemeinsame Treffen mit Betroffenen, verteilt Informationen über die Erkrankung und gibt viele praktische Ratschläge, die kein Arzt geben kann.

Da Usher-Syndrom Patienten zahlenmässig geringer vertreten sind, hat Frau Rosemarie Grosse-Wilde eine Usher Syndrom Gruppe innerhalb der PRDV gegründet. Gehörlose Patienten mit Usher Syndrom bevorzugen meistens die Mitgliedschaft bei Gehörlosen-Vereinigungen.

Wir empfehlen jedem Usher Betroffenen die Mitgliedschaft bei einer Selbsthilfegruppe. Adressen der deutschen Vereinigungen sind am Ende des Heftes angegeben.

7.0 Forschung

Das Usher-Syndrom wird durch Gene vererbt. Bisher sind mindestens neun Genorte (Genloci) entdeckt worden, die mit den drei klinischen Typen des Usher Syndroms assoziiert werden. Es sind also nicht nur ein Gen sondern mehrere Gene für das Usher-Syndrom verantwortlich. Bislang wurden mindestens drei verschiedene Genloci für USH1, zwei Genloci für USH2 und ein Genlocus für USH3 nachgewiesen. In der Tabelle 2 sind die gefundenen Genloci des Usher-Syndroms aufgelistet:

Bislang sind nur die Gene des USH1b und des USH2a gefunden worden. Das USH1b Gen produziert ein defektes Myosin-Protein. Dieses Protein wird in den Haarzellen der Hörschnecke und in der Netzhaut des Auges gebildet. Außerdem wird Myosin in den Hoden, der Lunge und der Niere produziert. Das Gen für USH2a kodiert ein Protein, das Charakteristika der extrazellulären Matrix und von Zelladhäsionsmolekülen enthält (Eudy et al., 1998). Mit der Entdeckung des USH2a Genes ist der häufigste Typ des Usher Syndroms gefunden, der mehr als die Hälfte aller Betroffenen betrifft. Die Häufigkeit der einzelnen Gene ist völlig unterschiedlich, so kommen die bereits gefundenen Gene (USH1b und USH2a) am häufigsten vor (siehe Tabelle 2).

Es ist völlig unklar, wie ein Gen das Ohr und das Auge gleichzeit betreffen kann und zu einer Hör- und Sehbehinderung führen kann. Daher ist die Entdeckung aller am Usher-Syndrom beteiligten Gene Voraussetzung, um verstehen zu können, wie Taub-Blindheit verursacht wird und welche Bedeutung diese Gene für das Sehen und Hören spielen. Ein weiteres Ziel der molekulargenetischen Untersuchungen besteht darin die genetischen und klinischen Befunde miteinander zu korrelieren, um möglicherweise eine noch differenziertere Prognose als bisher möglich zu stellen.

Beim Usher Syndrom sind drei Organe betroffen: Das Auge, das Gehör und das Gleichgewichtsorgan. Auf das Gleichgewichtsorgan wird nie sehr viel Bedeutung gelegt, obwohl es für Usher Typ I Betroffene ein grosses Problem darstellt. Usher Syndrom Typ II Patienten haben keine Gleichgewichtsprobleme. So haben Usher Typ I Betroffene grosse Probleme Fahrrad oder Rollschuh zu fahren.

An der HNO-Klinik Heidelberg wurde allerdings erstmals festgestellt, daß ein Teil der Usher Syndrom Typ I Patienten funktionierende Gleichgewichtsorgane hat. Diese Beobachtung steht im Gegensatz zu bisherigen Veröffetlichungen. Wir schlagen daher eine neue Klassifikation des Usher Syndroms vor:

Charakteristisch bei Patienten mit der cochleovestibulären, also das Hör- und Gleichgewichtsorgan betreffenden Verlaufsform des Usher Syndrom Typ I, sind Taubheit und schwere Gleichgewichtsstörungen.

Bei Betroffenen mit der rein cochleären, also lediglich das Hörorgan betreffenden Verlaufsform, liegt ebenfalls eine Taubheit seit Geburt vor, das Gleichgewichtsorgan ist jedoch nicht mitbetroffen.

Die Klassifikation des Usher Syndroms Typ II und III bleibt natürlich unverändert. Es ist wahrscheinlich, dass dieser Usher Syndrom Typ I Subtyp mit funktionierenden Gleichgewichtsorganen einen neuen genetischen Subtyp darstellt. Daher haben wir für molekulargenetische Untersuchungen von Usher Syndrom Typ I Patienten Blut abgenommen.

Aus diesem Grund kooperiert die Universitäts-Augenklinik Heidelberg mit Professor Kimberling, Direktor des Boys Town National Research Hospital (BTNRH) in Nebraska, USA. Das BTNRH ist das größte amerikanische Zentrum für Hörerkrankungen. Prof. Kimberling führt molekulargenetische Untersuchungen von allen Patienten durch, die von der interdisziplinären Usher-Syndrom Arbeitsgruppe untersucht worden sind. Die ersten Resultate werden Ende des Jahres 1999 erwartet.

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass gewisse Fettsäuren bei Retinitis pigmentosa und besonders bei Patienten mit Usher-Syndrom deutlich reduziert sind. Interesanterweise ist sind die untersuchten Fettsäuren bei USH1 geringer als bei USH2. Von Bedeutung scheint besonders die Fettsäure Docosahexaensäure (DHA) zu haben. Es ist möglich, daß diese Entdeckung ein neuer Ansatzpunkt für eine medikamentöse Therapie sein wird. Daher wurden an der Universitäts-Augenklinik im Zusammenarbeit mit der Kinderklinik Heidelberg Laboruntersuchungen begonnen, um die Bedeutung der Blutfette bei Patienten mit Usher-Syndrom zu klären.

Nachtblindheit ist eine der gravierendsten sozialen Einschränkungen für Usher Betroffene. Betroffene können sich zwar am Tage ausreichend orientieren und fortbewegen, sind aber in der Nacht praktisch blind. Von besonderem Nachteil ist die Hilflosigkeit schon bei Dämmerung. Schon seit 15 Jahren erproben wir militärisch genutzte Nachtsichtgeräte, um diesen Nachteil auszugleichen. Jetzt wurde in Zusammenarbeit von privater Wirtschaft und Universitäten speziell für Sehbehinderte eine Nachtsichtbrille entwickelt. Diese Nachtsichtbrille soll nachtblinden Patienten (RP; Usher, Zapfen-Stäbchen Dystrophie, congenitale X-chromosomale stationäre Nachtblindheit) ermöglichen sich bei Dunkelheit zu orientieren und fortzubewegen.

Die Nachtsichtbrille besteht aus einem Brillenteil und einem Taschenteil. Im Brillenteil befindet sich eine Infrarotbeleuchtung und eine Kamera. Das Restlicht wird verstärkt und auf LCD Bildschirmen im Brillenteil abgebildet. Wenn das Restlicht nicht ausreicht, kann zusätzlich eine Infrarotbeleuchtung eingeschaltet werden. Die Bildverarbeitung und Stromversorgung erfolgt im Taschenteil.

An der Augenklinik Heidelberg wurde diese Nachtsichtbrille mit über 80 RP und Usher Betroffenen erprobt. Die untersuchten Patienten konnten sich bei abgedunkeltem Raum völlig frei bewegen, Gegenstände benennen, anwesende Personen erkennen und die Visustafel herunterlesen.

Bei Strassenbeleuchtung dagegen war die Orientierung mit der Nachtsichtbrille schwieriger, da draussen sehr unterschiedliche Beleuchtungssituationen und Hindernisse vorhanden sind als in einem Raum. Über die Hälfte aller Probanden hatte mit der Nachtsichtbrille eine bessere Orientierung und Mobilität nachts als ohne Brille.

Generell lässt sich sagen, daß nachtblinde Patienten mit einem ausreichenden Sehvermögen am Tag, mit einem Goldmann Gesichtsfeld >5° und einem Visus besser als 0,2 mit der Nachtsichtbrille hervorragend zurechtkommen.

Diese Nachtsichtbrille kann insbesondere in den fünf Herbst- und Wintermonaten von November bis März für den Arbeitsweg eine wichtige Sehhilfe bedeuten, indem sie die Mobilität und Selbständigkeit wesentlich verbessert. Wir hoffen, daß es gelingt diese Nachtsichtbrille in den Hilfsmittelkatalog der Krankenkassen aufnehmen zu lassen. Der erste Schritt wäre es aber, dass die Nachtblindheit als Behinderung anerkannt wird.

8.0 Beratungsstellen und nützliche Adressen

Leiterin der Usher-Gruppe bei der PRDV: Rosemarie Große-Wilde, Bremerstrasse, 15, 90765 Fürth, Tel/Fax: 0911-7906126,

Mary Guest, 11-13 Clifton Terrace, Finsbury Park, London N4 3SR, England, Tel: 0044-171-2727774, Fax: 0044-171-2726012; Internet Adresse: http://www.sense.org.uk

William J. Kimberling, Boys Town National Research Hospital, 555, North 30th Street, Omaha, NE 68131, USA. Internet: http://www.boystown.org/genetics/usher.html

Universitäts-Augenklinik Heidelberg, Sektion Ophthalmologische Rehabilitation, INF, 400, 69120 Heidelberg, Tel:06221-566642, Fax:06221-562524

Universitäts-HNO-Klinik Heidelberg, INF, 400, 69120 Heidelberg, Tel:06221-566710

Deutscher Gehörlosen-Bund e.V. Bundesgeschäftsstelle, Paradeplatz, 3, 24768 Rendsburg

9.0 Literaturverzeichnis

Boughman J. A., Vernon M., Shaver K. A.: Usher syndrome: definition and estimate of prevalence from two high-risk populations. J Chronic Dis (1983) 36, 595-603

Grover S, Fishman GA, Brown J. Patterns of visual field progression in patients with retinitis pigmentosa. Ophthalmology (1998) 105:1069-1075

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Usher Syndrom Typ	Genlocus	Gen	Häufigkeit in %
Usher Syndrom Typ Ia	14q	-	10
Usher Syndrom Typ Ib	11q13	gefunden	81
Usher Syndrom Typ Ic	11p13	-	6
Usher Syndrom Typ Id	10q	-	<1
Usher Syndrom Typ Ie	21q21	-	<1
Usher Syndrom Typ If	unbekannt		<1
Usher Syndrom Typ Ig	unbekannt		<1
Usher Syndrom Typ IIa	1q41	gefunden	83
Usher Syndrom Typ IIb	unbekannt		5
Usher Syndrom Typ III	3q	-	7

vcUSH1	Taubheit seit Geburt, unerregbare Gleichgewichtsorgane, Retinitis pigmentosa als Kind
cUSH1	Taubheit seit Geburt, erregbare Gleichgewichtsorgane, Retinitis pigmentosa als Kind
USH2	mittel- bis hochgradige Innenohrschwerhörigkeit ohne krankheitsbedingte Zunahme, erregbare Gleichgewichtsorgane, Retinitis pigmentosa im frühen Erwachsenenalter
USH3	mittel- bis hochgradige Innenohrschwerhörigkeit mit krankheitsbedingter Zunahme, Funktion der peripheren Vestibularorgane unklar, Retinitis pigmentosa im frühen Erwachsenenalter

Das Usher-Syndrom

Web-Version einer Broschüre für Betroffene, Angehörige und Interessierte